درسهایی از وقایع و سوانح هوایی برای ایمن سازی صنعت هوانوردی
مقدمه
صنعت هوانوردی بخاطر سرعت در جابجایی همواره مورد توجه بخشهایی از جامعه که وقت برای آنها بسیار پرارزش است قرار داشته و از طرفی به دلیل هزینه بالای حمل و نقل هوایی در بخش سرمایهگذاری و عملیات و سرعت در تمامی روندهای اجرایی حمل و نقلی متکی بر هوا که خود عاملی است بسیار متغیر این صنعت را دارای ماهیتی پرمخاطره نموده.
در تاریخ این صنعت رخداد حوادث و سوانح بسیاری نوشته شده است که هنوز هم علیرغم تحولات فناوری و استفاده از روشهای پیچیده مدیریتی در امور، شاهد رخداد و تکرار برخی از آنها هستیم.
البته باید اذعان نمود که حمل و نقل هوایی نسبت به سایر وسایل حمل و نقلی در سطح جهان دارای رتبه عالی در ایمنی میباشد و این امر مدیون روش نوین استقرار سامانه ایمنی در ساخت و بهرهبرداری از وسایل پرنده است. یکی از اصول این روش درس گرفتن از وقایع گذشته با تحلیل و جلوگیری از تکرارآنها میباشد که به نام روش عکسالعملی (Reactive) شناخته شده، دو روش دیگر نیز در پیشگیری از رخداد های ناگوارتحت عناوین روش «پیشگیرانه» و «پیشبینانه» که بسیار مؤثر ولی کم هزینهتر از روش اول میباشند در کشورهایی که نسبت به استقرار سامانه مدیریت ایمنی اقدام نمودهاند مورد استفاده قرار دارد.
نکته باریکتر از مو که در کشورهای در حال توسعه از آن به سرعت میگذرند و مورد کمتوجهی شدید قرار دارد علاوه بر استقرار مدیریت ایمنی، فرهنگ پویای ایمنی و الزام و تعهد مدیریت عالی بر ایمنی است.
فرهنگ ایمنی در واقع زیرساخت سامانه مدیریت ایمنی را تشکیل میدهد.
پویا شدن یک سازمان در امر ایمنی دقیقاً بستگی به قوت و قدرت فرهنگ ایمنی در جامعه هوانوردی آن دارد.
چگونگی فراهم نمودن منابع، برنامهریزی سازمانی، تدوین نقشه راه در چارچوب زمانی و تعریف روابط سازمانی و سیستماتیک برای ایفای نقش عوامل مؤثر بر ایمنی در دستیابی به نتیجه مطلوب یعنی کاهش آمار سوانح و رخدادها، متکی بر فرهنگ ایمنی بوده که نقش غیرقابل انکاری دارد.
منظور از نگارش مطالب فوق آنست که نگاهی از روی کنجکاوی به روند و سطح ایمنی حمل و نقل هوایی در کشوری داشته باشیم که بیشترین تعداد وسایل پرنده و فرودگاه را در اختیار دارد. شاید در مقام مقایسه آمار مشابهی تولید و مورد ارزیابی مدیران واقع گردد. در زیر به گزارشی برگرفته شده از یو اس نیوز نوشته ( Hamooda Shami) از عملکرد ایمنی سال 2010 شرکت های حمل و نقل هوایی ایالات متحده در هشت رتبه اول میپردازیم که همراه با شمهای از برخی رخدادها نیز میباشد و خود درسی است از وقایع ایمنی برای مشتاقان استقرار و تقویت ایمنی هوانوردی.
ایمنی پرواز در سال 2010 در ایالات متحده
نماینده انجمن حمل و نقل امریکا عنوان نمود «برای شروع باید اذعان نمود که ایمنی پروازها در سال گذشته در شرکتهای هواپیمایی مسافری مهم در بهترین وضعیت خود قرار داشته یا بسیار بسیار ایمن میباشد چون آمار پروازها مؤید این امر است.
سطح ایمنی تمامی شرکتهای حمل و نقل هوایی کشور از همیشه بالاتر قرار دارد. در پرواز ایمن با هریک ازاین شرکتها هیچ تردیدی وجود ندارد.»
با نگاهی به تعداد پرواز های انجام شده و رخدادها متوجه میشویم که ایمنی در سطحی قرار دارد که باید باشد.
رخدادهای پروازی گاهاً اتفاق میافتند ولی سوانح پروازی واقعی خصوصاً آنهایی که توام با تلفات باشند بسیار کم هستند. طبق آمار سایت ایمنی هوایی (airsafety.com) آخرین سانحه مرگبار هوایی خطوط هوایی امریکا در فوریه سال 2009 بوده است که پرواز شماره 3407 شرکت ایرکالگان در یک منطقه مسکونی سقوط کرد و موجب کشته شدن 50 نفر از جمله دوخلبان و دو مهماندار و یک نفر داخل ساختمانی که هواپیما با آن برخورد نمود، شد.
بنظر میرسد برای اینکه زودتر به نتیجه برسیم بهتر است به سابقه تمامی رخدادهای گزارش شده هوایی شرکتهای حمل و نقل هوایی آمریکا نگاهی داشته باشیم و بر این اساس رده ایمنترین شرکتها را مشخص نماییم. در این بررسی مواردی که مرتبط با خطای شرکتها نبوده است و مربوط به قانونشکنی مسافر(36 مورد) وضعیتهای اورژانس پزشکی (31 مورد) مشکلات اغتشاشات جوی که منجر به جراحات گردیده یا برخورد پرندگان است (33 مورد)که گاهی خسارتهای زیادی هم به بار میآورند وحتی صدمات به دلیل برخورد صاعقه (5 مورد) مورد محاسبه قرار نخواهند گرفت.
در نظر داشته باشید مواردی که مطرح شدهاند حتی رخدادهایی هستند که با اقدام بموقع روند سانحه قطع شده است یا موارد فنی هستند که با اقدامات احتیاطی فوقالعاده گروه پروازی منجر به خسارت یا صدمات زیادی نگردیده اند.
باید توجه داشت هنگامی که چراغ قرمزی در اطاقک خلبان روشن میشود و اخطاری دریافت میگردد خلبان ممکن است براساس احتیاط تصمیم به تغییر مسیر و فرود برای بررسی موضوع بگیرد این نوع اقدامات و بررسیهای فنی تأثیر منفی بر ایمنی ندارند.
بررسی که در زیر آورده میشود فقط روی خطوط هوایی مهم آمریکا انجام شده که متوسط پرواز روزانه آنها حداقل 600 پرواز میباشد. برای ردهبندی شرکتهای هواپیمایی آمار سازمان هواپیمایی کشوری آمریکا و اویشن هرالد به عنوان مرجع رخدادهایی که شرکتها در آن دخیل هستند انتخاب گردیده و بر تعداد پرواز سالانه آنها تقسیم شده است ضمناً سعی شد یک رخداد دوبار به حساب نیاید. به این ترتیب در زیر ایمنترین شرکتهای هواپیمایی و شرح برخی رخداد های ایمنی آنها را مشاهده میفرمایید:
1. شرکت ایرترن (Air Tran) نسبت سانحه به یک پرواز 0000196/0 پرواز (دارای 5 رخداد مستند شده و انجام حدود 255500 پرواز) این شرکت هواپیمایی در سال 2010 با کمترین تعداد گزارشات مستند ایمنی در رتبه اول قرار میگیرد، حتی با این رتبه شرکت بدون رخداد ایمنی نیست.
در پرواز شماره 807 که در ماه آگوست انجام میشد پوشش دور موتور (Engine Cowling) در خلال پرواز در مسیر ایندیانا پلیس به بالتیمور از موتور جدا شد و به همین دلیل گروه پرواز تصمیم به تغییر مسیر و فرود در دیتون در اوهایو گرفتند و با ایمنی کامل و بدون هیچ خسارت وصدمهای فرود آمدند.
توضیح جالب اینست که در ماه اکتبر چندین قطعه فلزی که دارای رنگ هواپیمای ایرترن هستند در مزرعهای در نایت استون پیدا شد ولی تعلق این قطعات به هواپیمای مورد نظر در دست بررسی میباشد.
2. (Southwest Airlines) نسبت سانحه به یک پرواز 0000203/0 (دارای 23 رخداد مستند شده و انجام حدود یک میلیون و صد و سی و یک هزار و پانصد (1131500 پرواز) در سال 2010 دو رخداد دردسرساز این شرکت مربوط به مشکلات فشار کابین یعنی از دست دادن فشار میباشد.
پرواز شماره 778 در مسیر اوستین تگزاس بود که ناچار به نزول اضطراری به دلیل از دست دادن فشار داخل کابین مسافرین شد. هواپیما ناچار به تغییر مسیر و فرود در فورت میر تگزاس شد و سه نفر از مسافرین برای مداوا به بیمارستان منتقل شدند و 7 مسافر در فرودگاه مداوا شدند. پرواز شماره 777 این شرکت نیز نزدیک بیرمنگام ناچار به نزول اضطراری شد ضمن آنکه وضعیت کمی وخیم شد و ماسکهای اکسیژن و سایر امکانات فعال شدند، خوشبختانه با تمهیدات ایمنی هواپیما به سلامت فرود آمد و کسی صدمه ندید.
3. (US Airways) نسبت سانحه به یک پرواز 0000212/0 (دارای 24 رخداد مستند شده و انجام حدود یک میلیون و صد و سی و یک هزار و هشتصد و شصت و پنج (1131865 پرواز) در 19 ژانویه پرواز منطقهای این شرکت به علت تنظیم غلط فلپ از انتهای باند خارج شده است. چیزی که به ندرت در یک پرواز اتفاق می افتد موجب بروز سانحه شد، براساس اعلام هیات ایمنی حمل و نقل (NTSB) علت سانحه عبارتست از رفتار غیرحرفهای گروه پروازی یعنی عدم رعایت دستورالعمل شرایط محیطی اطاقک خلبان (Sterile Cockpit Procedures) و مشغول مکالمات غیرمربوط شدن که منجر به حواسپرتی آنها از وظایف اولیه خود در پرواز و نهایتاً کوتاهی در تنظیم صحیح فلپ و عدم بررسی آن شده است.
برخی مواقع هواپیماها قبل از شروع پرواز دچار مشکل میشوند از آن جمله است در 5 ژوئن در فرودگاه بینالمللی چارلتون داگلاس کارولنای شمالی پرواز شماره 704 این شرکت در حرکت و خزش با پرواز شماره 413 که به سمت باند خزش مینمود برخورد کرد و هواپیماها دچار خسارت شدند ولی خوشبختانه کسی صدمه ندید.
4. (Continental Airlines) نسبت سانحه به یک پرواز 0000260/0 (دارای 23 رخداد مستند شده و انجام حدود 884395 پرواز).
یکی از سوانح جالب سال 2010 که شرکت هواپیمایی به تنهایی در آن نقش نداشته است. پرواز شماره 239 از میامی به سمت نیویورک در پرواز بود که در فاصله بسیار نزدیکی از یک هواپیمای گلف استریم دو به فاصله افقی 04/1 مایل و فاصله عمودی 300 پا قرار گرفت. این رخداد به دلیل خطای کنترلر مراقبت پرواز بود و پرونده آموزشی وی حاکی از گزارشات زیاد و مکرر در مورد عدم حفظ کنترل مثبت وضعیت و عدم اقدام بموقع در زمان مقتضی بعلاوه قضاوت ضعیف به عنوان یک کنترلربود.
در این رخداد کسی مجروح نشد و هواپیماها صدمه ندیدند.
5. (Delta Airlines) نسبت سانحه به یک پرواز 0000386/0 (دارای 77 رخداد مستند شده و انجام حدود یک میلیون و نهصد و نود و چهار هزار و هفتصد و بیست و پنج (1994725 پرواز). در حالی که هواپیماهای حمل و نقل تجاری دارای چند موتور هستند (از دو تا چهار) شرکتهای هواپیمایی نقص یکی از موتورهای هواپیما را بسیار جدی تلقی مینمایند و معمولاً در چنین شرایطی تغییر مسیر داده و در فرودگاه نزدیک فرود میآیند. در 27 سپتامبر در پرواز شماره 116 در مسیر آتلانتا به اشتوتگارت آلمان خلبان ناچار شد موتور سمت راست را خاموش کند و با تغییر مسیر در فرودگاه سنت جونز در کانادا فرود آید. چهار روز بعد همین هواپیما دوباره ناچار به خاموش نمودن همان موتور گردید. رخداد مشابهی در پرواز شماره 1921 در تاریخ 30 دسامبر اتفاق افتاد که منجر به صدمه دیدن دومسافر ضمن تخلیه اضطراری هواپیما گردید.
6. (United Airlines) نسبت سانحه به یک پرواز 0000407/0 پرواز (دارای 49 رخداد مستند شده و انجام حدود یک میلیون و دویست و چهارهزار و پانصد (1204500 پرواز). این شرکت لحظات بحرانی را در تاریخ 10 ژانویه سپری مینمود زیرا در پرواز شماره 634 ارابه فرود سمت راست به خوبی باز نشده بود. خلبان در این پرواز هشدار دوستانهای را به مسافرین داد و اعلام نمود که «ما فرود غیر معمولی را در پیش خواهیم داشت!» گروه پروازی درموقعیتهای اضطراری مستقر شدند و هواپیما با چرخهای باز و نیمهباز در فرودگاه نیویورک در حالی فرود آمد که جرقهها را در طول باند به هوا پخش میکرد. بلافاصله پس از فرود مسافران تخلیه اضطراری شدند. قابل توجه است که تحت چنین شرایطی فقط سه مسافر هنگام تخلیه صدمات جزیی دیدند.
جالب آنکه به عنوان پیشکش و جبران، شرکت هواپیمایی هزینه بلیت را مسترد و کوپنهایی را برای سفرهای بعدی در اختیار مسافران قرار داد.
7. (American Airlines) نسبت سانحه به یک پرواز 0000701/0 (دارای 87 رخداد مستند شده و انجام حدود یک میلیون و دویست و چهل و یک هزار (1241000 پرواز). شاید به خاطر داشته باشید که در پروازی خلبان با روشن نمودن چراغ کمربندها از شما خواسته است که به صندلی خود برگردید و کمربند ایمنی را محکم کنید چون اغتشاش جوی در پیش خواهد بود. در این مواقع شوخی در کار نیست و موضوع جدیست. ضمن آن که اینگونه رخدادها به حساب کوتاهی شرکت گذاشته نمیشود و در محاسبات ایمنی منظور نشدهاند ولی این شرکت دو رخداد مهم از این دست داشته است.
امریکن ایگل که یک شرکت زیرمجموعه این شرکت است با شماره پرواز 3224 در تاریخ 28 ژوئن با اغتشاش جوی شدیدی مواجه شد به نحوی که، پس از اعلام مهماندار پرواز که قادر به راه رفتن نمیباشد و یکی از مسافرین دچار خونریزی دهان شده است تصمیم به اعلام وضعیت و فرود اضطراری در فرودگاه لانگ ویو تگزاس گرفت و به سلامت نشست. مهماندار و مسافر به شدت مجروح شده بودند و سه مسافر دیگر جراحات جزیی داشتند. پرواز دیگر این شرکت که دچار اغتشاش جوی شد پرواز شماره 20 در تاریخ 29 آوریل بود که منجر به جراحات شدید یک مهماندار وجراحات جزیی دو مهماندار دیگر و سه مسافر شد.
8. (Jet Blue) نسبت سانحه به یک پرواز 0000776/0 (دارای 17 رخداد مستند شده و انجام حدود 219000 پرواز). این شرکت دارای رتبه آخر در رده بندی ایمنی با 17 رخداد مستند ایمنی در پروازهای سالیانه خود میباشد هرچند این رتبه در ایمنی مضحک به نظر میرسد!
در 26 آگوست پرواز شماره 262 در حالی که ضمن تقرب ترمزهای پارکینگ آن فعال شده بود و در خلال مرحله فرود هم همین طور بود، در یک فرود سخت در فرودگاه بینالمللی ساکرامنتو در کالیفرنیا تمام تایرهای چرخهای اصلی ترکیدند، برج کنترل متوجه آتش کوچکی و دود نزدیک چرخها شد، این امر خلبان را وادار به صدور دستور تخلیه اضطراری نمود. این امر منجر به جراحات جزیی 7 مسافر در روند تخلیه اضطراری شد.
نکات مندرج در این گزارش حاکی از حفظ مستندات ایمنی و به اشتراکگذاری آنها برای استفاده سایر ذینفعان بوده و دلیلی است بر وجود بانک اطلاعاتی قوی و به هنگام مدیریت ایمنی.
پاسخگویی در قبال مسوولیتها در سامانه مدیریت ایمنی امریست کاملاً واضح و حوزه مسوولیتها بسیار روشن و غیر قابل خدشه میباشند.
هیچ امری در ایمنی شخصی و یا سازمانی تلقی نمیگردد. زیرا ایمنی وظیفهایست همگانی.
منابع :
سند 9859 ایکایو و
خبرگزاری یو اس نیوز
نوشته و ترجمه: محمد صادق دیجوری
22/1/89